一般机械伤害事故调查报告（定稿）

上海天拓废弃物运输服务有限公司

[10•12"一般机械伤害事故调查报告

2015年10月12日-静安枫景苑，武定路801号，北门分类垃圾箱房-发生一起机械伤害事故-致使一名从业人员死亡。

事故发生后-区领导高度重视-区委常委、副区长孙萍和副区长周海鹰对事故救援、调查处理提出了明确要求-区安监局在第一时间赶赴事故现场了解情况。根据•中华*共和国安全生产法‣、•生产安全事故报告和调查处理条例‣，*令第493号，和•上海市实施†生产安全事故报告和调查处理条例‡的若干规定‣，沪府发„2009‟12号，-区*成立事故调查组。事故调查组由区安监局、*静安分局、区监察局、区绿化市容局、区总工会等部门，单位，人员组成-并邀请区检察院派员参加-区安监局局长陈凌任组长。调查组通过现场勘查、调查取*、综合分析等-查明了事故发生的原因-认定了事故的*质-提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故单位基本情况

上海天拓废弃物运输服务有限公司，以下简称[天拓公司"，-注册地址:上海市静安区海防路41号201室-法定代表人:于学涛-经营范围:道路货物运输，普通货物，、环卫设备租赁、环卫设施工程及维修、环卫信息咨询等。上海市绿化市容经营*服务许可*书编号:沪绿容许第2014-029号-有效期:2014年8月20日至2017年8月19

1

日。

总经理于学涛-党支部书记韩金良，分管安全生产，-安全员魏鸣-清运作业队队长戴辉-清运作业队班长马振-车队队长吴金祥-驾驶员沈蔚，持有机动车驾驶*编号:3101131979******18-准驾车型:a1、a2-有效期:2013年5月14日至2023年5月14日，。

天拓公司上级公司为上海静安环境建设有限公司，以下简称[静安环建公司"，。

二、事故经过和救援情况

，一，事故经过

2015年10月12日晚-天拓公司驾驶员沈蔚与垃圾清运工方子田同车搭班到静安枫景苑北门分类垃圾箱房从事垃圾清运作业-沈蔚负责车厢可卸式垃圾车驾驶及装卸垃圾箱体-方子田配合作业。19时10分左右-沈蔚*作车辆吊装垃圾箱体-方子田在垃圾箱体吊装过程中于车辆后方悬挂垃圾车厢遮挡油布-此时车辆挂钩突然脱落-致使垃圾箱体整体向下向后滑落-撞击到车辆后方的垃圾压缩机。沈蔚重新*作-将垃圾箱体吊装、拉离垃圾压缩机后-发现方子田受伤躺倒在垃圾压缩机下方的沟槽处。

，二，事故救援情况

事故发生后-现场人员立即展开救援-沈蔚拨打[120"急救电话-并同时向公司值班领导汇报。19时30分左右-于学涛和魏鸣赶到现场-魏鸣拨打[110"*电话-于学涛安排公司车辆将方子田送至静安区中心医院抢救-20时20分宣布方子田死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

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，一，事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡。

死者:方子田-男-安徽省阜阳市人-*号:34120219******551x-2014年4月21日与天拓公司签订劳务协议-有三级安全教育记录卡。

，二，直接经济损失

事故造成直接经济损失**166万元整。

四、现场勘查及鉴定情况

，一，现场勘查情况

2015年10月13日9时-事故调查组对救援后的事故现场进行了勘查。

事故发生地点为静安枫景苑北门分类垃圾箱房。垃圾箱房内有一台hci-12型垃圾压缩机，2300mm×3135mm×3205mm，-距北面门口垃圾箱体，3400mm×2300mm×1690mm，约2米-距东面墙壁约0。9米。压缩机与垃圾箱体之间-在压缩机沟槽处有一块长约2米顶部有木条固定的蓝*油布，压缩机垃圾出口框架上有多处血迹-下方沟槽内留有血迹。压缩机与垃圾箱体间有两根轨道-之间铺设瓷砖的地面上有污水、血迹和少量垃圾。分类垃圾箱房门口停有一辆牌照号为沪b07113的东风天锦sqn5121zxx型车厢可卸式垃圾车-两侧车门有[天拓废弃物汽车运输服务有限公司-静环-170"标识。可卸式垃圾车车头向北-停放在分类垃圾箱房门口-地面有缓坡，长约6。1米-坡度约11?，-两只后轮紧贴于门口高约0。5米的台阶-车后部液压支撑未放下。可卸式垃圾车垃圾箱体处于起吊状态-箱体后部有少量垃圾露出。

，二，鉴定情况

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1。尸表检验

2015年10月12日-事故组委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对方子田尸体进行法医学尸表检验和死因分析。该鉴定中心按照中华*共和国公共安全行业•法医学尸表检验‣标准ga/t149-1996-于2015年11月9日出具了•法医病理鉴定意见书‣，司鉴中心„2015‟病鉴字第377号，。尸体检验发现: 死者双侧眼睑皮肤青紫-口、鼻腔积血-额面部多处皮肤青紫、擦挫伤及浅表挫裂创-左侧额颞顶部颅骨粉碎*骨折-右侧颞枕部头皮开放*挫裂创-创腔内颅骨骨折伴脑组织外溢。左小腿中段胫前皮肤擦伤。上述头部损伤严重-构成致命伤-遭钝*物体，垃圾箱体，撞击并挤压可以形成。根据尸体检验所见并结合案情分析:方子田的死亡原因符合遭钝*物体，垃圾箱体，撞击并挤压致头部损伤。鉴定意见:方子田系遭钝*物体，垃圾箱体，撞击并挤压致头部损伤死亡。

2。可卸式垃圾车检测

2015年10月16日-事故组委托上海市特种设备监督检验技术研究院对涉事可卸式垃圾车进行检测。该研究所进行了拉臂钩位臵模拟运行、空箱及满箱装卸、液压系统泄漏等三项模拟试验。试验结果表明:自装卸装臵液压系统工作正常-运行平稳-载荷试验后未出现异常现象-液压系统泄漏试验结果合格。

五、事故发生原因和事故*质

，一，直接原因

天拓公司车厢可卸式垃圾车驾驶员违规*作-在垃圾装运作业过程中-未按照要求检查危险工作空间-未放下后滚

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轮支撑-致使车辆后轮下沉-车辆翘头-挂钩脱落-垃圾箱体滑落-将违规站立在车辆后方危险区域内作业的垃圾清运工方子田撞击并挤压至垃圾箱体与垃圾压缩机之间致死。

，二，间接原因

天拓公司未认真履行企业安全生产主体责任-安全教育不到位-从业人员安全意识差，安全管理制度不健全-安全隐患排查治理不力。

，三，事故*质

经调查认定-天拓公司[10•12"一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

，一，单位责任

天拓公司未认真履行安全生产管理职责-安全生产教育培训不到位-安全管理制度不健全-安全隐患排查治理不力-从业人员违反*作规程作业-对这起事故负有责任。

建议区安监局依据•中华*共和国安全生产法‣第一百零九条第，一，项之规定对该单位处罚款**贰拾伍万元的行政处罚。

建议区安监局责成天拓公司主要负责人代表单位作出书面检查-深刻吸取教训。

建议区安监局、区绿化市容局对事故责任单位主要负责人约谈*示-责令其整改。

，二，个人责任

1。天拓公司法定代表人、总经理于学涛-全面负责公司日常运行管理-对公司安全生产工作教育管理督促检查不力-事故隐患排查治理不彻底-对这起事故负有责任。

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建议区安监局依据•中华*共和国安全生产法‣第九十二条第，一，项之规定对上述1名责任人员-处上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

2。天拓公司驾驶员沈蔚-违反*作规程-未按照要求检查危险工作空间-未放下后滚轮支撑-致使车厢可卸式垃圾车挂钩脱落-导致事故发生-对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述1名责任人员给予处分-处分结果报区安监局。

3。天拓公司党支部书记韩金良-分管公司安全生产工作-对从业人员安全生产教育管理不严格-对这起事故负有责任。

4。天拓公司安全员魏鸣-为事发当晚公司值班管理人员-安全生产管理不严格-对这起事故负有责任。

5。天拓公司清运作业队班长马振-对作业人员的安全生产日常管理不严格-对这起事故负有责任。

6。天拓公司清运作业队队长戴辉-对作业人员安全生产教育管理不严格-对这起事故负有责任。

7。天拓公司车队队长吴金祥-对驾驶员安全生产教育不深入-日常管理不到位-未能及时排查和治理事故隐患-对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述5名责任人员给予严肃处理-处理结果报区安监局。

8。天拓公司垃圾清运工方子田安全意识差-违规作业-对这起事故负有责任。因其本人已死亡-不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

，一，对天拓公司的整改要求

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1。依法履行企业安全生产主体责任-认真组织安全教育和培训-不断提高作业人员的安全意识-杜绝违规*作。

2。根据作业特点-加强作业区域现场安全管理-认真组织开展安全巡查-督促从业人员严格按照*作规程作业。

3。要认真做好车辆的维护保养-深入开展事故隐患排查治理工作-在车队内开展驾驶员专题安全教育培训-确保行车安全和规范作业。

，二，对行业管理部门和上级公司的整改要求

1。行业管理部门要加强对本行业领域相关单位的监督管理-深入开展专项行动-认真排查和治理安全隐患-重点打击和整治各种违规违章行为。

2。上级公司要依法履行企业安全生产主体责任-全面提高安全生产责任意识-加强对下属公司的业务指导和监督管理-不断提高安全管理的质量。

3。上级公司要结合行业特点-深入开展事故隐患排查治理工作-在公司内组织开展安全隐患自查自纠-堵塞安全漏洞。

4。上级公司要根据下属公司的业务特点-认真组织开展安全巡查-进一步完善管理人员值班制度-督促从业人员严格按照*作规程作业。

各单位要认真吸取事故教训-举一反三-切实履行各自管理职责-采取各种安全防范措施-消除事故隐患-确保安全。

[10"12"一般机械伤害事故调查组

2015年12月9日

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