医疗纠纷调解协议书

发布时间:2020-12-08 08:07:09

*方: ________医院

乙方:________

医疗纠纷调解协议书

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在*方处治疗,*、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据<医疗事故处理条例>以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

一、乙方基本情况:

姓名:_________ *别:_____ 年龄:_____ *号码:__________

二、*、乙双方确认如下基本事实:

三、*方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对*方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳,*方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次*补偿8万元整,该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案, 在*方依本协议支付全部款项后,*、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利,否则乙方应无条件返还*方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明,*、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份,*方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

*方:__________ 乙方(或授权代理人): __________

日期:__________ 日期:__________

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