病历书写制度

发布时间:2015-04-25 07:23:31 分享:日落夕阳  阅读:7402

[篇一:病历书写制度]

(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。病历书写制度

(三)门诊病历的书写要求:

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。病历书写制度

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求:

1、新入院病员必须填写一份完整病历,http://tongxiehui.net/by/53134.html内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

[篇二:病历书写制度]

(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

(六)日期和时间写作举例1989、7、30、4[sx(]20[]am[sx)]或5pm。

(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求:

(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。

(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(三)重要检查化验结果应记入病历。

(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。

(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求:

原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:

(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。

(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命 指征。

(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。

四、住院病历(完整病历)书写要求:

(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。

(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

(四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。

(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求:

(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。

[篇三:住院病历书写制度]

1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关<病历书写规范>要求进行书写。

2、病历记录一律用钢笔书写,力求层次分明,内容完善,语句简练、通顺,表达准确,字迹端正,书面整洁,不得涂改、剪贴。医师应签全名。

3、病历一律用中文书写,无正式译名的病名可例外,诊断结论,手术名称应按<全国疾病和手术分类标准>名称填写。

4、要以实事求是的科学态度书写病历,使病历记录内容符合实际,能充分反映病情变化的过程及诊治情况,为今后总结临床工作经验,提高诊治水平,搞好科研和教学提供依据。

5、进修生、实习生书写的病历,需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。

6、住院病历的内容要求:

(1)凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录,其内容按四川省卫生厅编写的<病历书写规范>各项要求书写。

(2)新入院病人病历,要求在24小时内完成,危重病人应立即书写病历,首次病程记录在8小时内完成。

(3)新入院病人,应连续书写3天病程记录,手术病人术后应连续书写3天病程记录;一般病人,每2-3天记录一次;慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次;危重病人及病情有变化时,应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等,各种讨论应详细记录。

(4)凡属中西结合的病历,应用中医术语,并应加中医辩证施治的讨论。

(5)会诊及疑难病例讨论,应作详细记录,需他科会诊,由会诊医师填写会诊记录并签字。

(6)手术病人的术前讨论、手术通知单,应在术前完成,麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成;手术记录应在术后24小时内完成,危重病人应于术后及时完成。

7、住院医师要加强病历书写的训练,并逐渐提高病历书写的能力和水平;主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况,并把病历质量检查作为科主任(副主任)及主治医师查房的内容之一。

8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写,并按规定整理总结,各种记录不得遗失,经主治医师、(副主任)医师检查签名后住院处办理出院手续。

9、病历于病人出院五天内由病案室归档。

[篇四:病历书写制度]

(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病句,以及药名等可以例外,诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求:

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊’字样。

3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应力加填时间。

4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医医师写住院证原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求:

并在病历上写明住院的

1、新人院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求人院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审

查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

[篇五:留观病历书写制度]

1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

2、一般项目:姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计,一岁以内月计,一月以内以日计。职业应注明工种。

3、留观病历:包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间(时间到分),留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断,记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名,并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写,内容和基本要求同住院病历病程录,但应尽量简明扼要。

4、病人出院,要书写出院录,要明确病人去向及出院医嘱,留观病历由急诊科统一管理、保存。

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